Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT

Hiện nay, BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với gần 30 cơ sở y tế trong toàn tỉnh, trong đó có gần 20 cơ sở y tế công lập và gần 10 cơ sở y tế ngoài công lập. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với ngành Y tế, các cơ sở KCB triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Đồng thời, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT; nâng cao ý thức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bám sát các đơn vị được phân công để phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra, hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT.

Ngành BHXH đã phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện dự toán chi phí KCB BHYT được giao, giám định loại trừ các chi phí bất hợp lý, thực hiện quy trình giám định BHYT... Với việc chủ động và kịp thời tham mưu với UBND tỉnh ban hành Thông báo số 87/TB-UBND ngày 26/7/2018 về kế hoạch kinh phí KCB BHYT năm 2018, đã giúp cho các cơ sở nắm bắt được nguồn quỹ, từ đó chủ động điều tiết, cân đối để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, đảm bảo sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả.

Cùng với đó, ngành BHXH tăng cường công tác tuyên truyền nhằm tạo chuyển biến về nhận thức trong các cơ sở KCB và cộng đồng dân cư; tăng cường vai trò lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy đảng, chính quyền các cấp, vai trò quản lý của cơ quan chức năng các cấp… Đặc biệt, ngành đã thành lập các Tổ nghiệp vụ chuyên sâu theo hướng dẫn tại Công văn số 2419/BHXH-CSYT ngày 29/6/2018 của BHXH Việt Nam về hướng dẫn thực hiện mô hình tổ chức Phòng Giám định và Quy trình giám định kết hợp giữa giám định chủ động và giám định điện tử.

Tăng cường việc kiểm tra, rà soát loại trừ chi phí bất hợp lý khi thực hiện quyết toán. Tập trung vào các chi phí tiền giường vượt định mức kế hoạch, kéo dài ngày điều trị, tăng tần suất vào điều trị nội trú so với bình quân chung toàn quốc; việc cung ứng và sử dụng thuốc, tập trung thuốc bổ trợ đắt tiền… rà soát các chi phí theo các chuyên đề của BHXH Việt Nam và chuyên đề của BHXH tỉnh tại các cơ sở y tế. Trong năm 2018, BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thành phố đã thành lập 9 tổ công tác để kiểm tra thực tế việc thực hiện KCB BHYT ngoại trú, nội trú tại tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh. Kết quả đã tiến hành kiểm tra 2.476 cuộc (trong đó ngoài giờ hành chính có 248 cuộc) tại hầu hết các Bệnh viện có KCB BHYT trên địa bàn tỉnh. Qua kiểm tra đã kịp thời chấn chỉnh những sai phạm trong thống kê thanh toán, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Năm 2018, tổng số tiền từ chối thanh toán là gần 10 tỷ đồng.

Bên cạnh những kết quả đạt được, công tác giám định BHYT vẫn còn những hạn chế, tồn tại cần khắc phục như: Công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại một số đơn vị chưa tốt, dẫn đến chi phí gia tăng cao hơn so với mặt bằng chung của tỉnh. Vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT như: Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền giường; đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trường hợp người bệnh chưa đến mức phải nằm viện; kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung...

Nhằm nâng cao công tác giám định BHYT, từ đó quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT có hiệu quả, thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục thực hiện các giải pháp: Tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú; việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên hệ thống; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn nghiệp vụ đối với BHXH các huyện, thành phố... Đồng thời nâng cao chất lượng dữ liệu liên thông KCB BHYT, đảm bảo yêu cầu phục vụ công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT; giám sát, quản lý chi phí KCB theo đúng quy định, thực hiện nhanh chóng, tiện lợi, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Bài, ảnh: Mỹ Hạnh