Tăng cường các giải pháp quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT

Huyện Nho Quan có 150 nghìn dân, thực hiện quyết định thông tuyến của BHXH Việt Nam đã tạo thuận lợi cho người dân khi đi KCB bằng thẻ BHYT. Năm 2018, tỷ lệ người dân tham gia BHYT của huyện đạt tỷ lệ cao nhất tỉnh, chiếm trên 94%. Đồng chí Nguyễn Thái Học, Giám đốc BHXH huyện Nho Quan cho biết, hiện BHXH huyện đang đối mặt với những khó khăn do bội chi quỹ BHYT. Năm 2017, quỹ KCB BHYT của huyện Nho Quan vượt quỹ gần 28 tỷ đồng. Trong đó nguyên nhân được xác định chủ yếu là do giá dịch vụ y tế tăng theo Thông tư 37 của Bộ y tế. Cùng với đó là tình trạng bệnh nhân đi KCB đa tuyến nội, ngoại tỉnh tăng nhanh dẫn đến chi phí đa tuyến chiếm nhiều trong tổng số quỹ KCB BHYT. Hơn nữa, còn có nguyên nhân là việc kiểm soát số người bệnh, số lượt bệnh nhân KCB BHYT hàng ngày vẫn chưa được bảo đảm, do phần mềm giám định BHYT tại một số cơ sở KCB chưa được thông suốt, gây khó khăn trong công tác kiểm soát quỹ. Để hạn chế tình trạng gia tăng đột biến quỹ KCB BHYT, thời gian qua, BHXH huyện Nho Quan đã có nhiều giải pháp nhằm giảm tình trạng bội chi. Ngoài giám định hồ sơ trên cổng thông tin giám định, các giám định viên còn thường xuyên kiểm tra đột xuất các khoa, phòng tại các cơ sở KCB trong và ngoài giờ hành chính, từ đó kịp thời chấn chỉnh tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú không có mặt tại khoa, phòng.

Theo Bệnh viện Đa khoa huyện Nho Quan, trung bình mỗi ngày có khoảng 400-450 lượt bệnh nhân đến KCB và trên 200 bệnh nhân nằm điều trị nội trú. Đó là chưa kể những lúc cao điểm dịch bệnh theo mùa hoặc vào mùa mưa bão hàng năm…, số lượt bệnh nhân đến KCB tăng lên. Từ đó công tác kiểm soát người dân đi KCB BHYT cũng như việc quản lý quỹ KCB BHYT còn gặp nhiều khó khăn. 5 tháng đầu năm 2018, Bệnh viện đã sử dụng 15,3 tỷ đồng, trong tổng số quỹ được giao khoảng 34 tỷ đồng của năm 2018. Với sự gia tăng như trên, nếu không có các biện pháp quyết liệt, đồng bộ trong quản lý quỹ KCB thì tình trạng bội chi sẽ tiếp tục diễn ra.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, để sử dụng quỹ hiệu quả, giảm bội chi quỹ BHYT, Bệnh viện đã thực hiện nhiều giải pháp. Trong đó đã giảm được 1 ngày điều trị trung bình của người bệnh điều trị nội trú; nâng cao chất lượng KCB, áp dụng các quy trình chuyên môn, quy trình kỹ thuật chuẩn của Bộ Y tế phù hợp với điều kiện thực tế của bệnh viện. Cùng với đó, bệnh viện lựa chọn, sử dụng thuốc, vật tư y tế có giá thành hợp lý nhưng vẫn đảm bảo chất lượng KCB cho bệnh nhân. Đồng thời, Bệnh viện nâng cao hiệu quả điều trị ngoại trú bằng việc kiểm soát, phát hiện sớm, điều trị kịp thời những biến chứng của các bệnh mãn tính, tiểu đường, tim mạch, viêm gan vi rút... Thêm vào đó, Bệnh viện cũng tích cực nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ y, bác sĩ, tăng cường áp dụng các tiến bộ kỹ thuật mới, hiện đại trong khám, điều trị nhằm hạn chế tình trạng bệnh nhân phải chuyển tuyến... Trong 5 tháng đầu năm 2018, Bệnh viện đã KCB cho gần 80 nghìn lượt bệnh nhân gồm cả nội trú và ngoại trú; với tổng chi phí thanh toán hơn 170 tỷ đồng, chiếm 55% so với dự toán chi theo Thông báo số 43 của UBND tỉnh, như vậy vẫn chưa cân đối được quỹ, rất dễ xảy ra bội chi quỹ BHYT những tháng cuối năm 2018.

Đồng chí Tống Mạnh Cường, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: Hiện nay, ngành BHXH đã ký hợp đồng KCB BHYT với 175 cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Theo đánh giá của BHXH tỉnh, sau hội nghị giao ban thực hiện chính sách BHYT được tổ chức vào giữa tháng 8/2017 và thực hiện Thông báo số 43 của UBND tỉnh, đến nay, BHXH các huyện, thành phố đã rất nỗ lực, cố gắng trong việc thực hiện giám định BHYT nhằm quản lý chặt chẽ nguồn quỹ BHYT. Theo đó, BHXH các huyện, thành phố đã tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB bằng việc tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, kết nối liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định BHYT; chủ động giám định trực tiếp như kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, sử dụng thẻ BHYT, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án... nhằm tăng hiệu quả, chất lượng KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ BHYT hiện nay vẫn còn một số bất cập. Theo số liệu thống kê của ngành BHXH, trong 5 tháng đầu năm 2018, toàn tỉnh có trên 633 nghìn lượt người KCB; số chi KCB BHYT là trên 326 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 47%. Có 12/36 đơn vị có tỷ lệ chi KCB BHYT cao hơn tỷ lệ chi của toàn tỉnh. Với tốc độ chi KCB BHYT như 5 tháng đầu năm thì việc cân đối quỹ BHYT trong năm 2018 là rất khó khăn. Do vậy rất cần những giải pháp tích cực nhằm kiểm soát gia tăng chi phí KCB, ngăn chặn việc lạm dụng quỹ KCB BHYT, hạn chế thấp nhất tình trạng bội chi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh.

Theo ước tính của ngành BHXH tỉnh, chi phí KCB BHYT của tỉnh trong năm 2018 là trên 1.185 tỷ đồng, vượt khoảng 132 tỷ đồng, tương ứng với 12,6% so với dự toán. Như vậy, việc quản lý quỹ BHYT đang là thách thức đối với tỉnh, đòi hỏi sự nỗ lực vào cuộc của các cấp, các ngành và ý thức trách nhiệm của mỗi người dân. Đối với ngành BHXH, nhằm tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, tránh tình trạng bội chi quỹ từ nay đến cuối năm 2018, BHXH tỉnh tiếp tục tập trung chỉ đạo các cơ sở KCB có sự lựa chọn thuốc trong điều trị một cách hợp lý, tránh sử dụng tập trung một số loại thuốc có giá thành cao; kiên quyết từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý và những chỉ định trên mức cần thiết, không phù hợp với công tác chẩn đoán, điều trị bệnh.

Đặc biệt, ngành BHXH sẽ tăng cường kiểm tra chế độ KCB BHYT ở cấp xã, các phòng khám, là những nơi không có giám định viên BHYT thường trực. Phối hợp với các bệnh viện để có những giải pháp tránh lạm dụng BHYT hay trục lợi quỹ KCB, như xây dựng danh mục thuốc, từ đó có kế hoạch mua thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, năng lực chuyên môn của bệnh viện và khả năng chi trả của quỹ KCB BHYT. Đồng thời ngành BHXH cũng sẽ phối hợp với ngành Y tế, các cấp chính quyền đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phát triển đối tượng tham gia BHYT để tăng nguồn thu cho quỹ BHYT. Một giải pháp nữa được ngành BHXH đặt ra là tập trung thanh tra, kiểm tra có trọng tâm, trọng điểm theo chuyên đề, đột xuất nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB đạt hiệu quả cao nhất.

Cùng với đó, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT phục vụ cho KCB lâu dài, hạn chế tới mức thấp nhất việc lạm dụng, trục lợi quỹ, ngành BHXH tỉnh tiếp tục đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT. Thêm vào đó, ngành cũng sẽ tăng cường tập huấn cho đội ngũ giám định viên về việc sử dụng phần mềm giám định, từ đó có thể kiểm soát tốt hơn quy trình KCB BHYT, tránh tình trạng lạm dụng quỹ.

Mỹ Hạnh