BHXH Yên Mô chú trọng công tác giám định bảo hiểm y tế

Đồng chí Nguyễn Văn Dũng, Phó Giám đốc BHXH huyện Yên Mô cho biết: Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, hàng năm, cơ quan BHXH huyện thực hiện ký hợp đồng với các cơ sở KCB trên địa bàn. Hiện BHXH huyện thực hiện quản lý quỹ, giám định chi phí KCB BHYT của gần 20 cơ sở KCB trên địa bàn huyện, trong đó có 1 Trung tâm y tế huyện, 1 phòng khám đa khoa khu vực Bút và 17 trạm y tế xã, thị trấn trên địa bàn.

Trong quá trình thực hiện, BHXH huyện Yên Mô bám sát sự chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh, các văn bản, chỉ đạo phối hợp của các cấp, các ngành liên quan để triển khai thực hiện; đồng thời phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện chặt chẽ quy trình về đón tiếp bệnh nhân, quy trình giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Ngoài kiểm tra theo định kỳ, thường xuyên, BHXH huyện tăng cường công tác kiểm tra đột xuất tại các cơ sở y tế về các chi phí sử dụng dịch vụ y tế như thuốc, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường nội trú... Qua các đợt kiểm tra đột xuất, đã phát hiện và rút kinh nghiệm một số cơ sở y tế có sai phạm trong việc thực hiện KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT, đồng thời góp phần nâng cao trình độ, kinh nghiệm, năng lực hoạt động cho các giám định viên…

Bác sĩ Lê Thị Hường, giám định viên Trung tâm Y tế huyện Yên Mô cho biết: Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra thủ tục KCB BHYT; giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT; giám định đối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH…

Trung bình một tháng, mỗi giám định viên phải giám định hàng nghìn hồ sơ bệnh án, khối lượng công việc nhiều, áp lực trách nhiệm lớn…, đòi hỏi mỗi cán bộ giám định phải không ngừng trau dồi chuyên môn, nghiệp vụ và nắm vững các văn bản, quy định của Luật BHXH, BHYT để thực hiện giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, chi đúng, chi đủ, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia BHYT khi đi KCB.

Những tháng đầu năm 2019, BHXH huyện Yên Mô tiếp tục kiểm tra, giám sát công tác KCB BHYT tại các khoa phòng, buồng bệnh tại Trung tâm Y tế huyện, Phòng khám đa khoa khu vực, các Trạm y tế xã..., phát hiện tình trạng thiếu vắng bệnh nhân nằm viện nội trú và một số sai sót để xử lý từ chối thanh toán, chấn chỉnh cơ sở KCB BHYT. Làm việc với lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT và bàn giải pháp khắc phục tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT. Đôn đốc Trung tâm y tế, Phòng khám đa khoa khu vực Bút và các Trạm y tế xã đẩy dữ liệu chi phí KCB BHYT hàng tháng đúng, đủ, kịp thời theo quy định, phục vụ công tác giám định trên phần mềm điện tử.

Đồng thời đôn đốc Trung tâm y tế huyện nộp danh sách, chuyển dữ liệu bệnh nhân KCB BHYT trên dữ liệu phần mềm khám chữa bệnh BHYT, phục vụ cho công tác thẩm định hồ sơ bệnh án. Yêu cầu cán bộ giám định ban đầu, kiểm tra chặt chẽ số thẻ và người có thẻ đi KCB, tránh tình trạng mượn thẻ và thẻ không còn giá trị sử dụng.

Kết hợp với phòng nghiệp vụ y của bệnh viện, cán bộ các khoa và cán bộ giám định ban đầu, kiểm tra khoa phòng điều trị, phát hiện sai sót lên bảng từ chối với cơ sở KCB... 11 tháng đầu năm 2019, BHXH huyện đã kiểm tra, giám sát gần 140 lượt tại các khoa, phòng điều trị và các trạm y tế xã, góp phần nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở y tế.

Hàng năm, BHXH huyện Yên Mô cũng tham mưu cho UBND huyện ban hành văn bản yêu cầu các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và đảm bảo quản lý hiệu quả quỹ BHYT.

Cùng với đó, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT, nâng cao ý thức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định, yêu cầu bám sát các đơn vị được phân công, phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra, hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT. Đồng thời, căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, đề xuất cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT khi đi KCB, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, khẳng định tính ưu việt khi tham gia BHYT của người dân để được chăm sóc sức khỏe ban đầu và hỗ trợ kinh phí khi phải điều trị bệnh nặng.

Thời gian tới, để làm tốt hơn nữa công tác giám định BHYT, tạo niềm tin với người dân, người tham gia BHYT, đồng thời quản lý có hiệu quả quỹ KCB BHYT, BHXH huyện Yên Mô tiếp tục tuyên truyền, nâng cao ý thức trách nhiệm cho đội ngũ y, bác sỹ cũng như người tham gia BHYT; triển khai giám định điện tử nhằm kịp thời phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi trong KCB BHYT...

Cùng với đó, nâng cao ý thức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định, thực hiện giám sát, quản lý chi phí KCB cũng như thanh toán trực tiếp với người bệnh, chủ động giải quyết, tư vấn kịp thời các tình huống phát sinh trong quá trình KCB.

Hạnh Chi