Tìm giải pháp hạn chế bội chi quỹ bảo hiểm y tế

Thực trạng bội chi quỹ BHYT

Bệnh viện Đa khoa tỉnh là bệnh viện hạng I, được giao chỉ tiêu kế hoạch 600 giường bệnh, với 38 khoa, phòng, trong đó có 22 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng, 9 phòng chức năng và tổ cấp cứu vận chuyển 115. Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho gần một triệu dân trong tỉnh, các vùng lân cận như Thanh Hóa, Hòa Bình, Hà Nam, Nam Định… và thực hiện các chức năng, nhiệm vụ khác theo quy định của Bộ Y tế. Bệnh viện hiện đang quản lý trên 13 nghìn thẻ BHYT; trong đó số thẻ đăng ký KCB ban đầu chủ yếu là các bệnh nhân tuổi cao, đối tượng chính sách, người có công… thường mắc các bệnh nan y, mãn tính. Ông Đoàn Vũ Bảo, phường Vân Giang (thành phố Ninh Bình) là cán bộ cao tuổi KCB BHYT cho biết: Tôi mắc bệnh tiểu đường mãn tính đã nhiều năm nay, định kỳ đến khám bệnh theo chỉ định của bác sỹ và lấy thuốc điều trị. Nhờ có thẻ BHYT chi trả 95%, tôi chỉ phải trả 5% giá trị các dịch vụ KCB nên rất yên tâm điều trị tại bệnh viện".

Bác sỹ Trần Thái Sơn, Quyền Trưởng khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết: Trung bình một ngày, Khoa khám bệnh đón tiếp khoảng 1 nghìn lượt bệnh nhân, trong đó gần 80% đối tượng sử dụng thẻ BHYT, chủ yếu là các bệnh mãn tính, bệnh của người cao tuổi như cao huyết áp, tim mạch, tiểu đường… phải tái khám định kỳ. Tùy vào thực trạng bệnh của bệnh nhân để các bác sỹ chẩn đoán và điều trị, đảm bảo theo quy chế chuyên môn và yêu cầu người bệnh.

Theo báo cáo của Bệnh viện Đa khoa tỉnh, năm 2015, Bệnh viện bội chi quỹ BHYT trên 44 tỷ đồng; trong đó gia tăng quỹ KCB là trên 11 tỷ đồng, bệnh mãn tính ngoại trú trên 22 tỷ đồng, đa tuyến đi và thanh toán trực tiếp trên 15 tỷ đồng, còn lại là tăng giá và phát triển kỹ thuật, nâng mức quyền lợi của thẻ BHYT, can thiệp mạch tăng, bệnh nặng, chi phí lớn... Dự kiến 6 tháng đầu năm 2016, vượt quỹ sẽ còn tăng hơn so với cùng kỳ.

Bác sỹ Nguyễn Văn Tuyên, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết, nguyên nhân bội chi quỹ BHYT được xác định là do việc mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực từ ngày 1-1-2015. Nhiều đối tượng được tăng mức hưởng từ 80% lên 95% hoặc 100%. Nhiều vật tư y tế tiêu hao đắt tiền được BHYT chi trả, đồng nghĩa với việc gia tăng sử dụng quỹ BHYT. Yêu cầu về chất lượng KCB ngày càng cao của người bệnh cũng góp phần làm cho bội chi quỹ KCB BHYT, vượt trần thanh toán tuyến 2. Cùng với đó, cơ cấu thẻ không cân đối giữa các nhóm, gia tăng giá dịch vụ và phát triển kỹ thuật mới đã ảnh hưởng lớn đến việc cân đối quỹ. Mặt khác, nhiều người bệnh đã vận dụng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện luật, tự đi KCB ở các bệnh viện cùng tuyến hoặc các bệnh viện tuyến Trung ương, nhiều bệnh nhân nặng không điều trị được tại tuyến tỉnh phải chuyển đi điều trị tại Trung ương và các tỉnh... Từ đó, chi KCB BHYT, đa tuyến đi lớn. Chỉ tính riêng chi KCB đa tuyến đã chiếm 140% quỹ KCB BHYT khiến việc cân đối quỹ không thể thực hiện được.

Tại tuyến huyện, nhiều đơn vị KCB cũng đang ở tình trạng bội chi quỹ BHYT. Đối với Bệnh viện Đa khoa thành phố Tam Điệp, 6 tháng đầu năm 2016, dự kiến bội chi quỹ BHYT gần 1,9 tỷ đồng. Theo bác sỹ Phạm Đình Hoan, Giám đốc Bệnh viện, nguyên nhân chính được xác định là do việc mở thông tuyến huyện KCB trong tỉnh dẫn đến không còn trái tuyến bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc, đã làm gia tăng số chi phí đa tuyến đi của các cơ sở KCB không kiểm soát được, chiếm đến 78% tổng quỹ. Cùng với đó, việc tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37 có hiệu lực từ ngày 1-3-2016 làm tăng chi phí KCB cả tại chỗ và đa tuyến đi, trong khi quỹ KCB không tăng hoặc tăng ít dẫn đến tăng số vượt quỹ, thu không bù được chi. Thêm vào đó, phần mềm liên thông đã vận hành nhưng chưa đồng bộ trên toàn quốc nên bệnh nhân đến khám tại nhiều cơ sở KCB trong cùng thời gian và không kiểm soát được… Cụ thể như, 6 tháng đầu năm 2015, tại Bệnh viện có trên 2.500 bệnh nhân đến KCB BHYT, số tiền BHYT chi trả là trên 460 triệu đồng; trong khi 6 tháng đầu năm 2016, bệnh nhân KCB BHYT là trên 4 nghìn lượt, tăng 57% so với cùng kỳ, bảo hiểm phải chi trả số tiền trên 900 triệu đồng, chi phí KCB tăng đến 97%...

Bệnh viện Đa khoa tỉnh và Bệnh viện Đa khoa thành phố Tam Điệp chỉ là 2 trong số 14 đơn vị (toàn tỉnh có 156 cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH) chưa cân đối được quỹ KCB BHYT. Nguyên nhân thì có nhiều nhưng nguyên nhân khách quan được xác định có 3 nhóm nguyên nhân chính: Do tăng đối tượng tham gia BHYT làm tăng số lượt, chi phí KCB BHYT; tăng chi phí do thực hiện giá dịch vụ y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37 và từ ngày 1-1-2016, người bệnh được KCB thông tuyến huyện trong toàn quốc đã làm gia tăng cả về số lần khám cũng như phí y tế khác. Về nguyên nhân chủ quan có 3 nguyên nhân, bao gồm: Hệ thống công nghệ thông tin dữ liệu BHYT còn manh mún, chưa cập nhật thường xuyên làm ảnh hưởng đến công tác điều hành chỉ đạo. Tình trạng chỉ định quá mức cần thiết đối với một số dịch vụ kỹ thuật như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp CT, cộng hưởng từ, thuốc có giá thành cao. Và một số cơ sở KCB mở rộng quy mô hoạt động, triển khai thêm nhiều dịch vụ kỹ thuật mới đã thu hút thêm nhiều bệnh nhân làm gia tăng chi phí y tế.

Nhiều giải pháp cần phối hợp triển khai hiệu quả

Thực tế cho thấy, thời gian qua, công tác phát triển đối tượng BHYT trong tỉnh đã đạt được nhiều kết quả đáng mừng, tỷ lệ người tham gia BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tăng 19,8%. Đến hết tháng 6-2016, toàn tỉnh có trên 778 nghìn người tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ 82,6% dân số có thẻ BHYT. Cùng với việc gia tăng tỷ lệ người tham gia BHYT đã làm tăng các chi phí y tế. 6 tháng đầu năm 2016, quỹ KCB của tỉnh là 265 tỷ đồng, đã chi cho KCB là 308 tỷ đồng, vượt quỹ 44 tỷ đồng, bội chi quỹ của tỉnh Ninh Bình đang ở mức cao so với bình quân chung của cả nước. Với tốc độ gia tăng chi phí KCB như hiện nay, theo ước tính của BHXH Việt Nam cũng như dự báo của BHXH tỉnh, năm 2016, khả năng Ninh Bình sẽ không thể cân đối được quỹ KCB là rất lớn. Ngành BHXH và ngành Y tế Ninh Bình cần thống nhất các giải pháp hạn chế tình trạng bội chi quỹ KCB nhưng vẫn đảm bảo được các quyền lợi chính đáng của người bệnh.

Bác sỹ Tống Mạnh Cường, Trưởng phòng giám định, BHXH tỉnh cho biết: Trước thực trạng chung về công tác BHYT, Tỉnh ủy, UBND tỉnh đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện các nhiệm vụ trọng tâm trong công tác KCB BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh cũng như kiềm chế có hiệu quả gia tăng chi phí y tế. Nhận thức rõ trách nhiệm của mình, Phòng Giám định BHXH tỉnh đã chủ động làm việc với Phòng Nghiệp vụ y của Sở Y tế, xin ý kiến chỉ đạo của 2 ngành BHXH và BHYT để thống nhất các giải pháp chính nhằm hạn chế tình trạng bội chi quỹ KCB, tiến tới cân đối được quỹ KCB BHYT trong toàn tỉnh.

Theo đó, BHXH thực hiện giám định tập trung chi phí KCB BHYT đúng theo quy trình giám định do BHXH Việt Nam ban hành; trong đó tập trung kiểm tra chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB có số lượng KCB tăng đột biến, cơ sở KCB có chi phí tăng cao bất thường, cơ sở KCB bội chi quỹ KCB BHYT trên 30% quỹ và kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không hợp lý, không đúng quy định. Phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành về công tác KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn, thực hiện trong tháng 9 và tháng 10-2016, kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Phân công cán bộ giám định thường trực tại các bệnh viện để phối hợp trong việc đón tiếp bệnh nhân; giám sát chặt chẽ bệnh nhân vào khám và điều trị nội - ngoại trú, bệnh nhân chuyển tuyến tại các bệnh viện. Yêu cầu các cơ sở KCB phối hợp với cơ quan BHXH tổng hợp các chi phí KCB theo biểu mẫu quy định báo cáo về BHXH tỉnh vào 15h ngày thứ 6 hàng tuần, có đánh giá nhận xét và đề xuất các biện pháp cụ thể cho tuần kế tiếp.

Cùng với đó, tổ chức các buổi làm việc với các cơ sở KCB có chi phí gia tăng từ 30% so với cùng kỳ năm trước để cùng tìm ra các nguyên nhân gia tăng và thống nhất các giải pháp hạn chế những chi phí chưa cần thiết. Thời gian vừa qua, BHXH tỉnh đã làm việc với các Phòng khám đa khoa tư nhân trên địa bàn tỉnh, thời gian tới sẽ tiến hành tại các cơ sở KCB công lập. Đồng thời đề nghị các cơ sở KCB phải có sự tính toán, rà soát kỹ trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, nhất là các bệnh viện tuyến huyện và các phòng khám đa khoa tư nhân, chỉ chuyển bệnh nhân khi vượt quá khả năng chuyên môn của đơn vị. Hạn chế những chỉ định thuốc và các dịch vụ kỹ thuật không thực sự cần thiết. Thêm vào đó cần cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, kịp thời yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện ngay khi bệnh nhân ra viện, kiên quyết từ chối thanh toán đối với cơ sở KCB không thực hiện việc liên thông dữ liệu theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ.

Theo đồng chí Vũ Văn Cẩn, Phó Giám đốc Sở Y tế, vấn đề bội chi quỹ có thể kiểm soát được nếu có sự phối hợp quản lý chặt chẽ giữa 2 ngành BHXH và Y tế cũng như giữa các cơ sở KCB trong tỉnh. BHXH tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong việc điều hành công tác KCB BHYT, nâng cao công tác thông tin, tuyên truyền về BHYT để các ngành, địa phương nhận thức đúng và đầy đủ về bản chất của chính sách BHYT, hướng tới phát triển đối tượng tham gia BHYT. Đồng thời giao cho các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm phân bổ hợp lý thẻ BHYT trên cơ sở năng lực của từng cơ sở, kiểm soát chặt chẽ việc giám định chi phí đa tuyến. Đối với các cơ sở KCB BHYT, cần tăng cường kiểm tra việc sử dụng thẻ BHYT của người bệnh; chủ động thường xuyên theo dõi kinh phí KCB BHYT của đơn vị mình, giải quyết tình trạng sử dụng các chi phí không hợp lý và phải có biện pháp tích cực rà soát, kiểm tra chặt chẽ việc chỉ định, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hợp lý và đúng quy định của Bộ Y tế, tránh tình trạng lạm dụng chỉ định, kê đơn lãng phí thuốc… Cùng với đó cần hoàn thiện phần mềm giám định mới để áp dụng triển khai hiệu quả trong toàn hệ thống…

Với những giải pháp cụ thể, trách nhiệm, sự phối hợp chặt chẽ giữa BHXH tỉnh và ngành Y tế, tin rằng Ninh Bình sẽ tiếp tục thực hiện tốt chính sách BHYT, hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng bội chi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn.

Mỹ Hạnh