Sau hơn 1 năm thực hiện thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đã phát sinh một số bất cập, đòi hỏi hai ngành liên quan là Y tế và BHXH phải có các giải pháp khắc phục nhằm hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT và đảm bảo các quyền lợi chính đáng cho người bệnh.

Thực hiện thông tuyến KCB BHYT theo Luật BHYT (sửa đổi), từ ngày 1/1/2016, tỉnh Ninh Bình đã thông tuyến KCB BHYT tại các tuyến huyện và xã, phường, qua đó tạo thuận lợi cho người dân được tiếp cận với các cơ sở KCB gần nhất, nhanh nhất và giúp người dân giảm được các thủ tục hành chính rườm rà.

Tuy nhiên, sau hơn 1 năm thực hiện thông tuyến cũng đã bộc lộ một số những bất cập; cụ thể như do bệnh viện tuyến huyện thiếu nhân lực, trang thiết bị y tế, do đó nhiều người dân đã không KCB tại bệnh viện mà đi khám bệnh tại các phòng khám tư nhân, sau đó xin chuyển viện lên tuyến trên dẫn đến số bệnh nhân vượt tuyến quá nhiều, từ đó xảy ra tình trạng hầu hết các bệnh viện tuyến huyện đều vượt quỹ BHYT, trong đó nhiều bệnh viện vượt quỹ với số tiền hàng chục tỷ đồng.

Đối với Bệnh viện đa khoa huyện Yên Khánh, khi thực hiện thông tuyến KCB, Bệnh viện đã mở rộng khu tiếp đón bệnh nhân, mua sắm thêm trang thiết bị phục vụ KCB, triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và điều hành; đồng thời nâng cao y đức, ý thức phục vụ người bệnh; mở rộng điều trị có chất lượng những bệnh mãn tính như tiểu đường, tăng huyết áp, tim mạch... nhằm thu hút bệnh nhân đến khám, điều trị.

Kết quả, năm 2016, số lượt bệnh nhân đến khám trên 67 nghìn lượt, tăng hơn 1 nghìn lượt so với năm 2015. 3 tháng đầu năm 2017 có trên 16 nghìn lượt bệnh nhân đến KCB, tăng 113% so với cùng kỳ năm trước. Hầu hết người bệnh hài lòng về thái độ phục vụ, sự chăm sóc ân cần của đội ngũ y, bác sỹ.

Tuy nhiên, theo bác sĩ Phan Sỹ Điển, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Khánh, từ khi thông tuyến, Bệnh viện cũng gặp một số khó khăn, nguyên nhân là do cơ sở vật chất được đầu tư xây dựng từ năm 1997, nay đã xuống cấp không đảm bảo yêu cầu sử dụng cho người bệnh; đội ngũ bác sĩ chưa đủ cơ cấu chủng loại nên có nhiều bệnh nhân xin chuyển tuyến trên hoặc đến khám tại phòng khám tư nhân để dễ xin chuyển tuyến trên hơn…

Cùng với đó, việc thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT, dẫn đến Bệnh viện rơi vào tình trạng thiếu hụt quỹ do đơn vị KCB khác sử dụng quỹ KCB BHYT ban đầu. Riêng năm 2016, bệnh viện phải chi trong KCB đa tuyến nhiều, khiến cho quỹ KCB của bệnh viện âm hơn 14,8 tỷ đồng.

Việc thông tuyến KCB BHYT cũng làm giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT đi KCB tại các trạm y tế xã. Tiêu biểu như tại Trạm y tế xã Gia Hòa (Gia Viễn), mặc dù được đầu tư khang trang về cơ sở vật chất, trang thiết bị theo tiêu chuẩn y tế nông thôn mới với đầy đủ các phòng khám bệnh, phòng y học cổ truyền, phòng dược, phòng điều trị cho bệnh nhân nội trú...

Tuy nhiên, từ khi thực hiện thông tuyến KCB BHYT, số lượt bệnh nhân đến KCB trạm y tế xã giảm hẳn, chỉ còn số ít người dân đến lấy thuốc do mắc mấy bệnh cảm cúm thông thường, thậm chí phụ nữ sinh đẻ trước đây thường đến trạm y tế xã thì giờ đây cũng chủ động lên bệnh viện huyện. Đây là tình trạng chung của rất nhiều trạm y tế xã trên địa bàn tỉnh.

Việc giảm số lượt người KCB tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn không chỉ ảnh hưởng đến chính sách của Nhà nước là hướng về y tế cơ sở, mà còn làm gia tăng chi phí KCB do tăng số lượt KCB ở tuyến trên, trong khi chi phí tại tuyến xã không giảm, làm lãng phí về nguồn lực của xã hội. Trong khi số lượt bệnh nhân đến KCB BHYT tại phòng khám đa khoa tư nhân tăng đột biến.

Năm 2016, số lượt bệnh nhân đến KCB tại các phòng khám tư nhân là 106 nghìn lượt, tăng 332% so với năm 2015 và chi phí KCB là hơn 15 tỷ đồng, tăng 513% so với năm 2015.

Theo số liệu thống kê của ngành BHXH tỉnh Ninh Bình, năm 2016, số người tham gia BHYT là hơn 800 nghìn người, tăng 145.787 người so với năm 2015. Tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 84,6%, tăng 14,5% so với năm 2015.

Trong năm 2016, số lượt bệnh nhân đến KCB tại tuyến huyện tăng đáng kể, với gần 1,4 triệu lượt người đi KCB BHYT, tăng hơn 11% so với năm 2015. Chi phí KCB BHYT của tỉnh năm 2016 là trên 534 tỷ đồng, tăng so với năm 2015 là hơn 165 tỷ đồng, tăng 45% so với năm 2015.

Riêng năm 2016, quỹ KCB BHYT của tỉnh bội chi 144 tỷ đồng. 3 tháng đầu năm 2017, tổng số người đi khám bệnh là trên 336 nghìn lượt, tăng 16% so với cùng kỳ, chi phí KCB là 133 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ. Điều này khiến quỹ BHYT tiếp tục bội chi.

Được biết, nguyên nhân của tình trạng trên một phần do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện, nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi KCB nhiều lần trong ngày, nhiều lần trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau dẫn đến sự lãng phí không đáng có và khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Cùng với đó là thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT, điều này dẫn đến một số cơ sở KCB ban đầu rơi vào tình trạng thiếu hụt quỹ do đơn vị KCB khác sử dụng quỹ KCB BHYT ban đầu của mình.

Như việc nhiều người bệnh đi KCB ở các bệnh viện cùng tuyến hoặc các bệnh viện tuyến Trung ương, nhiều bệnh nhân nặng không điều trị được tại tuyến tỉnh phải chuyển đi điều trị tại Trung ương và các tỉnh, do đó, chi phí KCB BHYT đa tuyến ở các bệnh viện tuyến huyện lớn.

Theo bác sỹ Tống Mạnh Cường, Trưởng Phòng Giám định (BHXH tỉnh): Để khắc phục những bất cập trong quá trình thực hiện thông tuyến KCB, thời gian qua, ngành BHXH tỉnh đã tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các cơ sở y tế gia tăng đột biến số lượt khám, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng và đưa ra những khuyến cáo không đúng quy định để thu dung người có thẻ BHYT đến sử dụng dịch vụ y tế bất hợp lý.

Đồng thời phối hợp với ngành Y tế thực hiện tốt việc quản lý liên thông dữ liệu, từ đó kiểm soát được số lượt người khám, hạn chế tình trạng người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng.

Để chính sách thông tuyến tiếp tục phát huy hiệu quả, thời gian tới, ngành BHXH tỉnh đề xuất với Bộ Y tế sớm ban hành quy định thống nhất về tuyến KCB. Kiến nghị Bộ Y tế và Bộ Tài chính có sự điều chỉnh giá dịch vụ y tế phù hợp và chuẩn hóa các quy định về cung cấp dịch vụ khám bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Ngành BHXH cũng sẽ đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Cùng với đó, để đáp ứng như cầu KCB của người dân, ngành Y tế cần tiếp tục đầu tư, nâng cao chất lượng KCB ở các cơ sở tuyến huyện, tuyến xã, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động của các cơ sở y tế nói chung, trạm y tế nói riêng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân và giảm tình trạng bệnh nhân vượt tuyến…

Với các giải pháp cụ thể, trách nhiệm, sự phối hợp chặt chẽ của BHXH tỉnh và ngành Y tế, tin tưởng rằng Ninh Bình sẽ tiếp tục thực hiện tốt các chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, hướng tới thực hiện thành công mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020.

Bài, ảnh: Mỹ Hạnh