BHXH tỉnh chú trọng công tác giám định Bảo hiểm y tế

Năm 2012, BHXH tỉnh đã thẩm định, ký hợp đồng với 150 cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên địa bàn, gồm 12 bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương; 27 bệnh viện tuyến huyện (8 bệnh viện huyện, 12 phòng khám đa khoa khu vực, 6 phòng khám tư nhân và Trung tâm Y tế Trường Đại học Hoa Lư); 111 cơ sở KCB tuyến xã. Số cơ sở KCB ký hợp đồng thực hiện phương thức thanh toán theo định suất là 22 đơn vị.

Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT, thời gian qua BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với ngành Y tế, các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, quy trình giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT. Đồng thời nâng cao ý thức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định, yêu cầu bám sát các đơn vị được phân công, phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra, hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ các thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, đề xuất cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT khi đi KCB; thực hiện giám sát, quản lý chi phí KCB cũng như thanh toán trực tiếp với người bệnh, giải quyết linh hoạt, kịp thời các tình huống phát sinh...

Kết quả, công tác giám định chi BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, chi đúng, chi đủ chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi khám, chữa bệnh. Các thủ tục trong khám, chữa bệnh bằng BHYT được thực hiện nhanh chóng, tiện lợi, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, khẳng định tính ưu việt khi tham gia BHYT để được chăm sóc sức khỏe ban đầu và hỗ trợ kinh phí khi phải điều trị bệnh trọng.

Cùng với tạo điều kiện cho người tham gia BHYT được thụ hưởng các quyền lợi, BHXH tỉnh đã phối hợp với ngành Y tế tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, nhất là các cơ sở có chi phí khám chữa bệnh lớn và thực hiện kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, hạn chế lạm dụng quỹ BHYT trong khám, chữa bệnh. Năm 2012 đã tổ chức kiểm tra 15 cơ sở KCB BHYT, thực hiện xác minh việc cấp giấy nghỉ hưởng chế độ BHXH tại 9 cơ sở KCB BHYT (1 bệnh viện tuyến tỉnh, 4 Trung tâm y tế huyện, 1 phòng khám đa khoa khu vực, 3 trạm y tế xã), đã phát hiện việc cấp giấy nghỉ hưởng chế độ BHXH sai quy định tại 6/9 cơ sở KCB BHYT.

BHXH tỉnh kiến nghị với Sở Y tế tăng cường công tác quản lý, chấn chỉnh kịp thời các cơ sở KCB vi phạm để hiện tượng trên không tiếp tục xảy ra trong toàn tỉnh. Đồng thời, BHXH tỉnh đã tổ chức các hội nghị giao ban liên ngành với Sở Y tế nhằm tháo gỡ một số khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh; đề ra nhiều giải pháp trong quá trình triển khai thực hiện chính sách, nhất là những biện pháp nhằm hạn chế bội chi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

Qua các hoạt động phối hợp thường xuyên, hiệu quả, việc tổ chức thực hiện KCB BHYT trên địa bàn tỉnh dần ổn định, phát triển theo chiều hướng tích cực. Hết năm 2012, BHXH tỉnh đã thanh toán 326.773 triệu đồng cho trên 1,3 triệu lượt bệnh nhân KCB BHYT, bước đầu đã hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT.

Tuy đạt được những kết quả tích cực trong công tác giám định BHYT, nhưng BHXH tỉnh cũng gặp một số khó khăn khi triển khai công tác này. Đó là đội ngũ làm công tác giám định còn mỏng, trong khi đó, khối lượng công việc lại lớn, số hồ sơ, bệnh án phải kiểm tra, đánh giá ngày càng nhiều. Giám định viên chủ yếu mới làm công tác kiểm soát thủ tục, thống kê đối chiếu số lượng dịch vụ kỹ thuật, thuốc để tổng hợp thanh toán và lập báo cáo nên không có thời gian kiểm soát, đánh giá tính hợp lý trong chỉ định dịch vụ y tế. Việc kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất tại các khoa, phòng điều trị nội trú còn hạn chế, hiệu quả chưa cao…

Trong công tác thống kê tổng hợp chi phí KCB BHYT, hiện tại việc thực hiện phần mềm quản lý bệnh viện chưa thống nhất, có nhiều phiên bản khác nhau. Hầu hết các bệnh viện trên địa bàn chỉ thống kê chi phí KCB BHYT cho từng người bệnh theo biểu mẫu 01/BV, 02/BV tạo thuận lợi cho công tác thanh toán ra viện, song chưa xuất kết được các dữ liệu theo các mẫu biểu tổng hợp phục vụ cho công tác thanh, quyết toán như: báo cáo sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật.. Do đó, việc thống kê, tổng hợp mất nhiều thời gian, ảnh hưởng đến tiến độ quyết toán gây khó khăn cho công tác thẩm định, báo cáo, quản lý, lưu trữ dữ liệu, kiểm tra, thanh tra.

Về sử dụng thuốc chữa bệnh và vật tư y tế tiêu hao tại các cơ sở KCB BHYT cho thấy, một số ít thuốc không có trong kết quả phê duyệt đấu thầu thuốc của Sở Y tế nên cơ sở KCB BHYT phải cung ứng ngoài thầu, do đó khó khăn cho công tác kiểm soát giá. Thuốc đông dược chưa tổ chức đấu thầu tập trung, các cơ sở KCB tổ chức đấu thầu theo hình thức chào hàng cạnh tranh, do đó có sự chênh lệch giá thuốc giữa các cơ sở KCB BHYT. Trường hợp tai nạn giao thông, việc phối hợp với cơ quan công an chưa hiệu quả, trong tổng số 234 văn bản cơ quan BHXH gửi đề nghị cơ quan Công an xác minh, mới có 25 trường hợp trả lời...

Điều đó cho thấy, để đẩy nhanh lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, một trong những giải pháp quan trọng là nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân có BHYT, khẳng định tính thiết thực của việc tham gia BHYT để nhân dân hiểu, tích cực tham gia. Để làm được điều đó, BHXH tỉnh rất cần sự phối hợp chặt chẽ, sự vào cuộc tích cực của các cơ quan, đơn vị liên quan, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, tiến tới hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2015.

Hạnh Chi