Khắc phục những bất cập từ việc thanh toán khám, chữa bệnh BHYT theo định suất

Từ năm 2010, thực hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh đã triển khai thí điểm phương thức thanh toán khám, chữa bệnh (KCB) BHYT theo định suất. Đây là phương thức thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định. Theo đó, mỗi năm, quỹ BHYT giao cho cơ sở cung ứng dịch vụ y tế một khoản tiền cố định tính theo số đầu thẻ BHYT mà cơ sở quản lý.

Khám, chữa bệnh cho người cao tuổi tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh.

Bước đầu, việc triển khai phương thức thanh toán KCB BHYT theo định suất đã thu được kết quả nhất định. Số địa phương triển khai thanh toán BHYT theo định suất tăng lên qua các năm. Phương thức thanh toán theo định suất có ưu điểm giúp cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chủ động hơn trong điều hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm tối đa chi phí KCB, rút ngắn số ngày điều trị và nâng cao chất lượng KCB. Một số cơ sở còn dư quỹ định suất được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp, tối đa khoảng 20%, phần còn lại tính vào quỹ KCB năm sau của đơn vị. Do phải chịu trách nhiệm quản lý quỹ KCB BHYT nên cơ sở y tế phải quan tâm hơn đến hiệu quả chi phí trong KCB, sử dụng thuốc và chỉ định cận lâm sàng hợp lý và hiệu quả; đồng thời khuyến khích cơ sở y tế tăng cường công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, phòng, chống bệnh cho nhân dân để giảm chi phí điều trị sau này. Theo quy định tại Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Tài chính - Y tế, lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2011 có ít nhất 30%, đến năm 2013 có ít nhất 60% và đến năm 2015, tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện phương thức thanh toán này. Mặc dù Bộ Y tế và cơ quan BHXH đã có nhiều nỗ lực trong việc xây dựng phương thức chi trả này, song khi áp dụng, phương thức này đã bộc lộ những bất cập như: Tình trạng bội chi quỹ BHYT diễn ra tại nhiều cơ sở y tế; quyền lợi của người tham gia BHYT bị ảnh hưởng do nguồn kinh phí cấp cho các bệnh viện là cố định, buộc bệnh viện phải tính toán phương thức chi tiêu; hạn chế thuốc điều trị, các xét nghiệm và các dịch vụ khác để giảm chi phí... Tại tỉnh ta, từ năm 2010, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất tại 5 cơ sở y tế là Bệnh viện Đa khoa các huyện Mỹ Lộc, Vụ Bản, Trực Ninh, Xuân Trường, Hải Hậu. Đến nay, toàn tỉnh có 11 bệnh viện đa khoa huyện, thành phố trên tổng số 32 cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT thực hiện phương thức này. Đây là tuyến còn gặp nhiều khó khăn cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị, kỹ thuật phục vụ việc KCB và trình độ nguồn nhân lực. Nhiều bệnh nhân thuộc tuyến này phải chuyển lên tuyến trên điều trị hoặc tự ý vượt tuyến điều trị, làm cho chi phí đa tuyến tăng cao. Trong khi quỹ định suất giao cho bệnh viện bao gồm cả chi phí KCB đa tuyến và chi phí KCB do bệnh nhân tự trả và thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH, dẫn đến rủi ro bội chi quỹ định suất do tuyến trên “tiêu tiền” của tuyến dưới. Các bệnh viện tuyến dưới do vậy khó có thể kiểm soát được dịch vụ và các khoản chi phí diễn ra ngoài cơ sở của mình. Một số bệnh viện bị thâm hụt quỹ do chi phí đa tuyến, lâm vào cảnh nợ tiền thuốc, ảnh hưởng đến hoạt động KCB. Ngoài nguyên nhân do bệnh nhân tự ý vượt tuyến, việc bội chi quỹ định suất còn phụ thuộc vào cơ cấu số thẻ của các nhóm đối tượng tham gia. Qua thực tế cho thấy, ở các cơ sở y tế, nếu người thuộc nhóm đối tượng hưu trí và người nghèo chiếm 35-40% cơ cấu số thẻ đăng ký KCB ban đầu thì nguy cơ vượt quỹ cao; còn nhóm đối tượng học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ cao thì quỹ thường có kết dư do đối tượng này ít KCB.

Trước những bất cập trên, hầu hết các tỉnh, thành phố thực hiện phương thức thanh toán theo định suất đã kiến nghị BHXH Việt Nam và Bộ Y tế cần có giải pháp hiệu quả để khắc phục; xây dựng và đưa ra quy định, tiêu chuẩn rõ ràng với cơ sở y tế khi thực hiện phương thức thanh toán theo định suất để đảm bảo chất lượng dịch vụ cung cấp. Đầu năm 2014, Bộ Y tế đã thành lập ban chỉ đạo sửa đổi hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí KCB theo định suất. Nội dung sửa đổi liên quan đến thiết kế phương thức thanh toán, bao gồm phạm vi áp dụng, phương thức khoán quỹ và cách tính quỹ định suất. Theo đó, thay đổi trước hết là phạm vi dịch vụ được chi trả theo định suất được giới hạn trong các dịch vụ tại tuyến y tế cơ sở. Chi phí dịch vụ đa tuyến sẽ được đưa ra khỏi quỹ định suất, giúp giải quyết vướng mắc lớn nhất hiện nay là quỹ định suất tại bệnh viện tuyến huyện bị trừ tới trên 50% để chi trả cho các dịch vụ đa tuyến và các cơ sở y tế thực hiện khoán định suất không thể kiểm soát được các chi phí này. Phương án sửa đổi đã được đưa vào Đề án thí điểm và áp dụng từ tháng 1-2014 tại 4 tỉnh, sau đó sẽ đánh giá kết quả, rút kinh nghiệm để triển khai áp dụng trên quy mô toàn quốc vào năm 2016 nhằm bảo vệ nguồn quỹ BHYT bền vững và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở y tế cũng như người tham gia BHYT./.

Bài và ảnh: Lam Hồng